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2017年跨省醫保報銷最新政策

2017-02-25 118545 11854 手機版

  導語:關于2017年跨省醫保報銷最新政策。你清楚了嗎?在2016年12月20日,人社部召開基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算工作視頻會,并與北京等22個申請首批啟動基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫直接結算的省份簽訂了工作責任書,標志著跨省異地就醫直接結算工作正式轉入落實階段。

  異地醫保報銷最新政策

  一、醫保異地報銷條件

  1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫登記備案手續的參保人員,在異地醫保定點醫療機構發生的醫療費用墊付現金的情形。

  2.省級參保人員經備案同意轉北京、上海醫保定點醫療機構就醫發生的醫療費用墊付現金的情形。

  二、醫保異地報銷所需材料

  三、醫保異地報銷流程

  1. 費用申報單位、個人提交相關報銷材料

  2. 受理人員對提交的材料進行審核

  3. 材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結算并打印《省級單位醫療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

  4.復審人員進行費用復審,打印《省級單位職工外診、急診結算憑證》后轉入財務支付。

2017年跨省醫保報銷最新政策

  異地醫療保險結算

  醫保異地結算:建立異地就醫結算機制,探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法,解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。

  實現醫療保險異地就醫結算,這是一個很好的政策,要大力支持。長期以來,國內醫療保障實行的是屬地管理。異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理,甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。在此背景下,各地只好實行醫保定點管理的制度,給患者就醫帶來種種不便。現在各個城市間人口流動性很強,有不少大城市的流動人口已經超過了本地人口,醫保制度和異地就醫之間的矛盾便日益突出。因此,對醫保定點管理進行變通乃至變革也就成為民心所向、大勢所趨,對構建和諧社會非常有利。

  新醫改方案規劃近期可操作框架的2009-2011年配套方案出爐,就公眾最關心的就醫報銷問題指明目標:建立異地就醫結算機制,首步是探索異地安置的退休老人就地就醫、就地結算辦法。

  改進醫療保障服務,推廣參保人員就醫“一卡通”,實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫,簡化到縣域外就醫的轉診手續。

  三年配套方案還具體著眼于城鄉居民的基本醫保報銷范圍擴大和報銷比例提高,提出到2010年,通過各級財政籌資,城鎮居民醫保和新農合參保者,每人每年的醫保賬戶中,政府投入將達到120元;配合個人繳費水平的提高,城鄉居民參保者,不僅能夠在大病住院后,獲得當地人均年收入6倍左右高的“封頂線”報銷,還有望獲得起付門檻更低的門診醫藥費報銷。

  2017年跨省醫保報銷最新政策

  一、完善和落實異地就醫管理制度及經辦流程

  各地要按照基本醫療保險相關法律法規和規章政策,結合醫保基金專項審計和專項檢查等反映的突出問題以及管理中存在的薄弱環節,不斷健全醫保異地就醫管理制度,完善異地就醫結算辦法和經辦流程。經辦機構要完善內控制度,強化內部監督和制約,嚴格執行費用結算審核制度、流程和標準,以異地就醫費用結算為審核重點加大監控力度。

  參保地經辦機構要按照規定做好參保人員異地就醫登記備案工作,引導參保人員合理有序就醫。就醫地經辦機構要將異地就醫人員納入本地統一管理,進一步完善醫療保險智能監控系統,將異地就醫費用納入就醫地監控范圍。對于已實現城鄉居民基本醫療保險制度整合地區,要按照城鄉一體化的要求,統一和規范經辦業務流程,加強基層經辦審核能力建設,從源頭上防范和控制各類違法違規使用醫療保險基金的行為,切實提高基金的使用效能。

  二、大力推進異地就醫直接結算

  加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算工作,建立完善國家級異地就醫結算系統,與各省異地就醫結算系統實現對接,基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。不斷擴大納入國家異地就醫直接結算人群范圍,逐步減少個人墊資和事后報銷方式,從根本上遏制不法分子采用虛假票據騙取醫保基金的違規行為。

  三、進一步加強醫療機構協議管理

  各統籌地區經辦機構要將異地就醫納入醫療機構協議管理,納入對醫療機構的考核指標,細化和完善協議條款,明確在醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理,保障異地就醫人員權益。要指導和督促醫療機構按照協議要求,及時向經辦機構傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息,確保信息真實準確,不得篡改作假。

  四、加快健全異地協作協查機制

  參保地與就醫地經辦機構要積極建立健全異地就醫經辦管理協作機制,協同做好參保人員異地就醫經辦管理服務工作。就醫地社會保險行政部門及經辦機構要進一步明確和落實協查責任,主動支持配合參保地社會保險行政部門和經辦機構開展異地就醫核查或者案件調查,并督促相關醫療機構協助配合,共同做好醫保違法違規違約行為查處工作。為加強對暫未實現異地就醫直接結算人群的醫療服務監管,以異地就醫人員持票據報銷為核查重點,通過信息化手段,支持就醫地和參保地定期交換就醫費用信息,對異地就醫費用進行核查。

  五、加大各方聯動打擊醫保違法違規行為力度

  社會保險行政部門和經辦機構要采取多種形式加強醫保監督,依法依規依約查處發現的違法違規違約行為。對于違反協議規定的醫療機構和醫務人員,經辦機構要按照協議約定,根據違約情節輕重,采取約談、拒付費用、暫停結算限期整改和終止協議等措施,并及時向社會保險行政部門報告。

  對于違法違規行為,社會保險行政部門和經辦機構要在查清事實的基礎上,依法依規作出行政處理處罰決定。對于涉嫌犯罪的,要依法依規及時移送公安機關,不得以行政處理處罰代替刑事處罰,堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。

  各級社會保險行政部門要加快與公安機關建立聯席會議制度,加強案情通報和信息共享,健全基金監督行政執法與刑事司法有效銜接機制,增強震懾力和強制力。要建立健全與審計、財政、衛生計生、藥監、價格等部門執法協作機制,協調配合,形成合力。

  要加強宣傳教育,適時公布查處的重大醫保違法違規案件,發揮警示教育作用,引導參保人員、醫療機構及醫務人員自覺遵守醫保法律法規,鼓勵支持社會各方面積極參與醫保監督,共同維護基金安全。

  通知要求各地高度重視加強基本醫療保險異地就醫監管工作,社會保險行政部門和信息綜合管理機構、經辦機構要健全內部協作機制,密切配合,分工協作,確保工作落到實處,取得實效。各地在工作中遇有重要情況要及時報告,并認真研究,妥善解決,保證工作順利推進。

  2017年醫保跨省結算政策規定

  人社部:2016年底基本實現醫保全國聯網,2017年跨省異地住院直接結算

  人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心副主任黃華波在12月13日介紹,我國將于2016年底基本實現醫保全國聯網,同時啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作。

  黃華波是在人社部就中國政府獲“社會保障杰出成就獎”舉行的新聞吹風會上作此表述的。他說,國家異地就醫結算系統目前已經通過了初步驗收。黃華波介紹,2017年將開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算,年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。同時,結合本地戶籍和居住證制度改革,逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫住院費用直接結算的覆蓋范圍。

  12 月9日,人力資源社會保障部、財政部聯合印發了《關于做好基本醫療跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》。文件明確了目標任務、基本原則、主要政 策、結算模式、經辦規程、部級平臺、省級平臺責任,還有信息系統的建設等一些重大問題。上周,國家異地就醫結算系統通過了初步驗收。

  在離2016年結束只有十幾天的時候傳出醫保全國聯網即將實現的消息,其實,在2016年已經有多次醫保全國聯網的政策和消息推送,小編梳理了今年人社部關于醫保全國結算的新聞。

  4月:將采取三方面措施加快異地就醫結算

  2016年4月22日,人社部新聞發言人李忠在人社部一季度新聞發布會上表示:“2016年實現異地安置退休人員住院費用的直接結算,到2017年能夠基本實現符合轉診條件的參保人員異地就醫住院費用直接結算。”李忠介紹,目前異地醫保直接結算的狀況是,30個省市實現了省內異地就醫聯網,其中有27個省市能夠實現省內異地就醫住院費用的直接結算。

  對 于跨省異地就醫的問題,李忠表示,這是大家反映最強烈、同時也是解決難度最大的問題。為實現到2017年能夠基本實現符合轉診條件的參保人員異地就醫住院 費用直接結算的目標,人社部下一步將采取三方面措施,包括加快國家級異地就醫結算系統的建設;指導各地做好異地就醫結算的相關工作,特別是要進一步鞏固和 完善省內異地就醫結算系統,做好與部級系統的對接;會同相關部門研究進一步完善周轉金、分級診療制度,包括加強醫療服務監管等政策。

  6月:醫保全國聯網系統最快或于6月啟動開發

  2016年5月底,人社部社保中心副主任黃華波就加快醫保全國聯網的話題進行網上訪談時透露,最快在六月,人社部將啟動開發對應的“金保二期”項目系統即醫保全國聯網系統。同時他披露,參加“新農合”的農村居民也有望享受到異地就醫聯網結算的“福利”。

  黃華波介紹,考慮到現在一部分地區已完成城鄉居民醫保的整合,這些地區可實現覆蓋。對于沒有完成整合的地區,下一步人社部門還要會同其他部門進行協商。黃華波舉例說,如參保地的新農合參保人員,到沒有新農合的地方看病,目前初步考慮的方案是,可在參保地通過新農合的信息系統與社會保險系統信息交換,再借助省和國家兩級聯網結算系統和結算中心實現異地就醫信息傳輸和直接結算。

  10月:明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算

  2016年10月9日,人社部印發《關于深入學習貫徹全國衛生與健康大會精神的通知》強調,加快推動城鄉基本醫保整合,努力實現年底前所有省(區、市)出臺整合方案,2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。

  加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算,確保明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算,2017年底,基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。健全醫保經辦機制,創新經辦服務模式,推動形成多元化競爭格局,提高基本醫保經辦服務效率和質量。

  目 前,已有20省份明確城鄉醫保并軌。據悉,國內的基本醫保主要分為三種,分別是職工醫保、城鎮居民醫保、新農合。這其中,城鎮居民醫保由財政和城鎮居民繳 費,由人社部門管理;新農合由財政和農民繳費,由衛計部門管理。雖然城鎮居民醫保和新農合都是個人繳費與政府補助相結合,但由于管理部門不同,就醫報銷、 目錄等各不相同,享受待遇有較大差別。

  據人社部8日介紹,全國已有包括北京、天津、河北、內蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團在內的20省份對建立統一的城鄉居民醫保制度進行了總體規劃部署或已全面實現整合。

  現 行醫保報銷制度像一道無形的屏障影響著一個特殊的群體異地就醫患者。不能報銷或者報銷比例低,墊付時間長,多次跑腿,手續麻煩,是他們常常要遇到的難 題。從4月、6月、10月到現在12月的人社部關于全國醫保聯網的新聞中已經看到,醫保全國聯網已經在技術、政策上逐步進行開發、解決、推進。在我國人口 流動日益頻繁的背景下,異地就醫的實時結算即將來臨,醫保“漫游”或將很快成為過去時。

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  農民和城鎮居民是否享受相同的醫保待遇?

  是的。

  城鄉未就業居民,包括具有本市戶籍的城鎮未就業居民、農村居民和持有《天津市居住證》、《中華人民共和國外國人永久居留證》、《港澳居民來往內地通行證》、《臺灣居民來往大陸通行證》等公安部門出具的其他有效證明的未就業人員均可參加居民醫保。

  學生兒童,包括在本市各級各類學校、托幼機構就讀的全日制非在職學生、兒童;具有本市戶籍或持有《天津市居住證》、公安部門出具的《流動人口居住登記憑證》、《天津市居住證受理回執》等有效證明的未入學入托的兒童(含新生嬰兒);本市戶籍在外地就讀的學生、兒童。以及參加本市職工基本醫療保險,且在終止、解除勞動關系或領取失業金期滿三個月內(含)的人員也可參加城鄉居民醫保。

  一、特殊身份人員的籌資標準是如何規定的?

  (一)低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農村五保供養人員和城市“三無”人員,以及優撫對象、離休老干部配偶或遺孀,按照成年居民高檔繳費標準由政府全額補助。

  (二)低保和低收入家庭救助人員按照成年居民中檔繳費標準由政府全額補助。

  (三)重度殘疾和低收入家庭60歲以上老年人,按照成年居民低檔繳費標準由政府全額補助。

  (四)重度殘疾、低保、低收入家庭救助、優撫對象和低收入家庭中的未成年人,以及享受國家助學貸款的普通高等學校學生,按照學生兒童檔籌資標準由財政全額補助。

  二、哪些人群可以享受到特困待遇?

  本市日前出臺《關于完善特困人員救助供養制度的實施意見》,明確將三類人群納入特困人員救助供養范圍,這些人員可按月領取不低于城鄉低保金1.5倍救助供養金;在參加城鄉居民基本醫療保險時,政府將按最高檔全額資助。

  本市將60周歲以上的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人,同時具備以下條件的,納入特困人員救助供養范圍:具有本市戶籍的無勞動能力、無生活來源且無法定贍養、撫養、扶養義務人,或者其法定贍養、撫養、扶養義務人無贍養、撫養、扶養能力。

  三、納入醫保報銷的治療項目有啥變化?

  新增20項康復項目納入基本醫保支付范圍2016年11月,市人力社保局印發通知,將20項康復項目新增納入基本醫療保障支付范圍。

  包括:康復綜合評定、吞咽功能障礙檢查、手功能評定、平衡試驗、平衡訓練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓練、耐力訓練、大關節松動訓練、徒手手功能訓練、截肢肢體綜合訓練、孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評、日常生活動作訓練、職業功能訓練、精神障礙作業療法訓練、減重支持系統訓練、電動起立床訓練、兒童聽力障礙語言訓練、言語能力篩查。

  為降低個人負擔,新增20項康復項目與原支付范圍內的9項康復項目,一并納入基本醫療保險“B”類診療項目管理,明確支付適應癥,增付比例,并以本市發展改革部門確定的價格作為支付標準。

  四、居民醫保的報銷水平如何規定?有何變化?

2017年跨省醫保報銷最新政策

  五、降低門診起付線

  職工和居民今年沒有報銷門診醫療費用,明年可以降低門診報銷起付線,具體調整政策為:自2016年1月1日起,職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度),且當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過起付標準,即未報銷門診醫療費用的,次年門診起付線在本市醫保政策規定標準基礎上降低100元;連續2年未報銷門診醫療費用的,次年門診起付線在規定標準基礎上降低200元;連續3年及以上未報銷門診醫療費用的,次年門診起付線在規定標準基礎上降低300元。

  六、降低住院報銷起付線

  職工今年發生政策范圍內門診醫療費用未超過規定標準,明年可以降低住院報銷起付線,具體調整政策為:自2016年1月1日起,職工醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度職工醫保待遇期間,當年發生政策范圍內門診醫療費用,在職職工未超過1500元、退休人員未超過2500元的,次年住院就醫時,第一次住院起付線降至500元,第二次及以上住院起付線取消。當年發生政策范圍內門診醫療費用,以截至當年12月31日,年度醫保基金支付個人臺賬記錄數據為準。

  七、提高城鄉居民醫保財政補助

  2017年天津城鄉居民醫保財政補助標準將由每年每人730元提高到800元。自2017年起,天津將城鄉居民醫保的二、三級醫院住院報銷比例分別提高5個百分點,進一步減輕患者醫療費用負擔。

  八、兒童住院報銷比例小幅提高

  天津市人社局近日出臺惠民政策,學生兒童門診執行居民醫保政策,2017年度參保政策除籌資標準、報銷比例有調整外,并無變化。學生兒童住院醫療費報銷比例,一級比例仍為80%不變,二級由70%提高到75%,三級由60%提高到65%,起付標準500元,最高支付限額18萬元。

  九、因甲、乙類傳染病發生的醫療費用如何報銷?

  參保人員因診治甲類傳染病所發生的住院醫療費用由居民醫保基金全額支付;因診治乙類傳染病,包括肺結核(活動期)、急性肝炎、慢性重癥肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦膜炎等,在定點專科醫院或定點綜合醫院專科就診所發生的住院醫療費用,起付標準以上最高支付限額以下部分,報銷比例按照各參保籌資標準所對應的醫療待遇分別提高5%。

  十、醫保結算、繳費有何變化?

  異地就醫住院費可直接結算

  2017年基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。更好發揮大病保險等制度的托底保障作用。2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算,年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。

  這些人員可申請異地就醫直接結算

  參加基本醫療保險的相關人員,可以申請辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。其中異地安置退休人員指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員;異地長期居住人員指在異地居住生活且符合參保地規定的人員;常駐異地工作人員指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員;異地轉診人員指符合參保地轉診規定的人員。

  本市38家醫療機構試點津冀異地就醫聯網

  2016年12月2日,市人社局依據《河北省人力資源和社會保障廳關于反饋津冀異地就醫直接結算天津首批試點醫療機構名單的函》,發布《關于確定津冀異地就醫聯網即時結算首批試點醫療機構名單的通知 》(津人社辦發〔2016〕198號),確定了天津醫科大學總醫院等38家定點醫療機構,為首批津冀異地就醫聯網即時結算試點醫療機構。

  居民大病醫保不需個人繳費

  天津市自2014年實施居民大病保險制度以來,已累計為5.6萬名大病患者減負3.37億元,最高減負達到27.7萬元,有效發揮了兜底保障的作用。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中劃撥,個人不繳費。

  門診醫保額度跨年度積累

  職工和居民今年門診醫保未超額度的,余額可以積累到明年及以后,具體調整政策為:自2016年1月1日起,職工和居民醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇期間,當年未發生門診醫療費用,或發生政策范圍內門診醫療費用未達到統籌基金門診最高支付標準(封頂線)的,其當年發生政策范圍內門診醫療費用與統籌基金門診最高支付標準差額部分,結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準(職工醫保35萬元、居民醫保18萬元),并逐年累加計算。

  十一、就醫群眾還可以得到哪些好處?

  社保卡逐步實現全國一卡通

  人社部出臺的《關于加強和改進人力資源社會保障領域公共服務的意見》規定,2017年實現社會保障卡跨地區、跨業務直接辦理個人的各項人力資源和社會保障事務,開放向其他公共服務領域的集成應用,基本實現全國保障一卡通。

  社保卡能取現了

  從2016年10月起,按照統帳結合模式參加職工基本醫療保險的人員,其當月個人賬戶金額的70%實行注資管理,由社會保險經辦機構按月劃入本人社會保障卡金融賬戶,參保人員可自行提取,用于補償個人負擔的醫療費用以及支付購買商業健康保險、健康體檢等費用;其余30%繼續實行記賬管理,專項用于支付參保人員就醫發生的醫保政策內個人負擔部分醫療費用。

  年底不用突擊買藥了

  2016年6月,天津制定《天津市人民政府關于進一步完善醫療保險制度意見》中規定,參保人員年度內未發生門診醫療費用,或發生政策范圍內門診醫療費用未達到當年度最高支付標準(封頂線)的,發生的醫療費用與最高支付標準的差額部分,可結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準,并逐年累加計算。

  遇到大病可“一站式”刷卡報銷

  將基本醫保、城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助、企業補充醫保、醫療救助制度、商業健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接,聯動保障。參保人員發生的醫療費用,按照先基本醫保、后大病保險或補充保險、再醫療救助的順序依次結算,實現'一站式'聯網刷卡報銷,降低個人墊付醫療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。

  調整門診藥店報銷比例

  2017年起,職工和居民醫保參保人員在定點零售藥店購藥發生的門診醫藥費用,報銷比例分別調整為65%和50%。

  遭遇大病可以提取余額

  參保人員因患重病住院治療,年度內累計住院發生醫療費用超過5萬元(含)的,其個人賬戶當年及歷年余額,經本人申請可一次性提取,用于補償個人負擔部分的醫療費用。

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